榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管洞口及伸縮縫滲水補漏工程詢價公告(gào)

日期:2018-01-19

廣州(zhōu)榴莲视频下载官网入口投資經營管理(lǐ)有限公司現就大(dà)學城綜(zōng)合管溝穿牆管洞口及伸(shēn)縮縫滲水補漏工程進行公開詢價,歡迎有意者參與投標競價。現將有關事項公告如下:

一、     項目概(gài)況

1.  項目名稱:榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管洞口及伸縮縫滲水(shuǐ)補漏工程

2.  項目實施地點:榴莲视频下载官网入口綜合管溝

3.  項目內容:按采購人提供的詢(xún)價文件(jiàn)、圖紙、工程(chéng)量清(qīng)單,承包榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管洞口及伸縮縫滲水補漏(lòu)工程項目圖紙以(yǐ)及詢價(jià)過程中發布的詢價文件所包含的全部內容。(具體以詢(xún)價文件及相關資料為準。)

4.  采購控製價:人民幣14萬元(投標報價超過采購控製價為(wéi)無效投(tóu)標)。

二、  投標資格要(yào)求

1.  報價單位必須是具有獨立承擔民事責任(rèn)能力的在中華人民共和國境內注冊,具有獨立法人資格。

2.  具備有效的(de)工商營業執照、企(qǐ)業(yè)法人組織機構代碼證書(shū)、稅務登記證書(或三證合一)。

3.  報價單位已辦理合法稅務登記,具有開具相應增值(zhí)稅專用發票能力。

4.  投標人具備防水防腐保溫工程(chéng)專業承(chéng)包二(èr)級資質(zhì)或(huò)以(yǐ)上級(jí)別施工總(zǒng)承包資質。

5.  投(tóu)標人近3年內(201511日至今) 完成過質量合格(gé)的(de)類似項(xiàng)目(mù)業績(需提供合同和驗收(shōu)報告等相關證明材(cái)料複印件)。

6.  本項目不接受聯合報價。

三、     詢價文件公示

本項目的詢(xún)價公告及相關信息公示時間:2018119830分至20181月(yuè)301530。在廣東建設信(xìn)息網(網址:http://www.gdcic.net/)、廣州榴莲视频下载官网入口(chéng)投資經營管理有限公司網站(網址:https://www.zjjstz.com/)上發布,並視為有效送達。本詢價文件在其他法定媒體發布的文(wén)本如有不同之處,以在廣州榴莲视频下载官网入口(chéng)投資經營(yíng)管理有限公司網站發布的文本為準。

四、     報名及獲取詢價文件

1.  報名時間、地點:201811983020181  301730分(fèn)(不含節假日);上午8:3012:00,下午14:0017:30,地點:廣州市番禺區榴莲视频下载官网入口明誌街1號信息樞紐樓東大堂(未(wèi)參加報名的(de)單位遞交的投標文件不予接(jiē)收)。

2.  報名時需遞交:①《投標報名表》(見附件一)原件一式(shì)一份;②營業執照、稅務登記證、組(zǔ)織機構代碼證(或三證合一)(複印件蓋章);③法定代表人身份證明書原件(格式見附件二);④法定代表(biǎo)人授權委托證(zhèng)明(míng)書原件(格式見附件三,法(fǎ)定代表(biǎo)人親自辦理投標事宜的,則(zé)無需(xū)提交本證(zhèng)明書)。

3.  報名成功的單位,可向采購人索取該項目詢價文件。

4.  在規定的報名期間,報名的申請單(dān)位不足3名時,采購人有權:(1)發布公(gōng)告延長接受報名及投標文(wén)件遞交時(shí)間。在延(yán)期報名時間內,已報名申請單位的資(zī)料仍有效(xiào)並可自(zì)行補充資料,未報名的申請單位可根據公告的約定參(cān)與(yǔ)報名。(2)按規定重新詢價。

五、     遞交(jiāo)報價文件(jiàn)截止時間和地點

1.  遞交報價文件方(fāng)式:投標單位以密封的形式提供報價(jià)文件,信封的騎縫處須(xū)蓋章(zhāng)或(huò)簽(qiān)字,我司接受現場遞交或郵寄兩種(zhǒng)方式。

2.  遞交報價文件截止時間:2018年(nián)130日下午1530,所有報價文件(jiàn)必須在此時間前遞交到:廣州市(shì)番(fān)禺區榴莲视频下载官网入口明誌(zhì)街1號信息(xī)樞紐(niǔ)樓(lóu)東大堂前台轉交榴莲视频下载官网入口投資公司采購合同部,投標文件信封未(wèi)密封,或未在騎縫處蓋章或簽字(zì),或逾期送達的投(tóu)標報價文件我司有權不予受理(lǐ)。

六、     聯係方式:

1.  采(cǎi)購(gòu)單位(wèi):廣州榴莲视频下载官网入口投資(zī)經營管理有限公司

2.  聯係地址:廣州市番禺區榴莲视频下载官网入口(chéng)明誌街1號(hào)信(xìn)息樞紐樓東大堂

3.  聯係人(rén):廖工 電(diàn)話:020-39302079

廣州榴莲视频下载官网入口投(tóu)資經營(yíng)管理有限公司(sī)

20180108

附(fù)件一、投標報名表(biǎo)

附件二、法定代表人身份證明書

附件三、法定代表人授權委托證明書

附件一:

投標報名(míng)表

項目名稱:大學(xué)城綜合管溝(gōu)穿牆管洞口及伸縮縫滲水補漏工程

報名單(dān)位名稱

法人代表

詳細地址

   

成立日(rì)期

營業執照號碼

發(fā)證機構

固(gù)定電話號(hào)碼(mǎ)

傳真號碼

注冊(cè)資(zī)金

公司類(lèi)型

機構性質

項目聯係人(rén)

聯(lián)係電(diàn)話

經營範圍

 

 

 

NO

資質證書(認證項目)名稱

發證機關

1

2

3

主要服務行業

主要客戶

近三年(nián)類似業(yè)績

服務單位

項(xiàng)目內容

報名單位(蓋章):

日期:2018    

 

 

附件二

法定代表人(rén)身份證明書

 

在我單位任職務(wù),是我單位法定代表人,身份證號為,特此證明。(單位蓋章)

日期: 20       

單位通(tōng)信地址:                              

郵政編碼:                 單位(wèi)聯係電話: 

附:法人代(dài)表身份(fèn)證(zhèng)正反麵或其他身份證明材(cái)料複印件


 

 

附件三

法定代表(biǎo)人授權委托證明(míng)書

茲授權(quán)      (委托代理人姓名)為我方委(wěi)托(tuō)代理人,其權限是:辦(bàn)理                       (采購單位名稱)組織的“                (項目名(míng)稱(chēng))”的投標和合同執(zhí)行,以我方的(de)名義處(chù)理一(yī)切與之有關的事宜。

本授權書自         日簽章之日(rì)起生效,特此聲明。

附:代理人性(xìng)別:   年齡:   職務:

  身份證號碼:

  (營業執照等)注冊號碼:

  企業類型:

  經營範圍:

附:被授權人(rén)有效身份證正反麵(miàn)或其他身份證明(míng)材料複印(yìn)(單位蓋章):

法定代表人(簽字或蓋章):

被授權人(簽字或蓋章):

日期: 20       

說明:法定代表人親自辦理投標事宜的,無需提交本證(zhèng)明書。


榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管(guǎn)洞口及伸縮縫滲水補漏工程詢價文件

一、    項目概況

1.       工程名稱: 榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管洞口及伸縮縫滲水補漏工程

2.       工程地點: 榴莲视频下载官网入口綜合管(guǎn)溝

3.       采購限價:人民幣14萬元(投標報價超過采購限價為無效投標(biāo))。

4.       工程項目簡介

榴莲视频下载官网入口綜(zōng)合管溝位於榴莲视频下载官网入口中環路及部分支路下,共有十(shí)多公裏,綜合管(guǎn)溝已投入使用10多年,穿牆管洞口及(jí)伸縮縫出現漏水現象,需對漏(lòu)水點進行補漏。

二(èr)、    投標資格(gé)要求

1.       投標人須是中華人民共和國境內注冊(cè),具有獨立法人資格(gé)。

2.       具備有(yǒu)效的工商營業執照(zhào)、企業法人組織機構代碼證書、稅務登記證書(或三證合一)。

3.       投(tóu)標人已辦(bàn)理合(hé)法稅務登記,具有開具(jù)相應增值稅專用發票能力(lì);

4.       具備防水防(fáng)腐(fǔ)保溫工程專業承包二級資質或(huò)以上級別施(shī)工總承包資質。

5.       投(tóu)標人近3年內(201511日至今) 完成過質量合格的類似項目業績(需提供合同和驗收報告等相關證明(míng)材料複印件)。

6.       不(bú)接受(shòu)聯合體報價。

三、     項目內(nèi)容及要求

1.       穿牆管滲水


2.       伸縮縫滲水


3.       施工要求

本工程采用從綜合管溝內高壓灌漿進行補漏

1)  找出滲水部位。

2)  沿漏水部位鑿開預埋注漿咀,用速凝微膨水(shuǐ)泥封堵或水不漏封堵壓實,待水泥凝固後(hòu)進行高壓(yā)灌漿(jiāng)。

3)  注漿:按工程 需要調節好灌漿材料的粘度、固化時間等指標,用高壓灌漿機把灌漿堵漏材(cái)料經注漿咀(jǔ)灌入砼結構(gòu),當相鄰處(chù)開始出漿後保持壓力3-5分鍾即可停止灌漿。

4)  封口:采用防水膠泥和堵漏材料進行灌漿口的修(xiū)補及(jí)封口處理。

四、  工程量及材料說明

本次(cì)工程對綜合管溝穿牆管道洞口及伸縮縫滲水進行補漏,穿牆洞口在15處地方(fāng),共73條管道洞口漏水,伸縮縫20個地方,共180米。工程量清(qīng)單如下:

主要工程量清單

序號

項目名稱

項目特征描述

計量(liàng)單位

工程量

備注

1

穿牆管洞口

DN300

73

15個(gè)地(dì)方

2

伸縮裂縫

 

180

20個地方

3

安全措施

 

1

 

4

施工垃圾清理

 

1

 

備注:1. 所有(yǒu)材料乙供,最終安裝尺寸以現場量度為準;

2.工程量清單建議人工、材(cái)料分開單列報價)

五、  項目工期、驗收標準及(jí)質保期限

1、    施工工期

工期為(wéi)30日曆天(含節假日,連續計算),具體開工日期以甲方通知為準(zhǔn)。

2、    工(gōng)程驗收標準及方式

(1)              速凝微膨水(shuǐ)泥封(fēng)堵要(yào)密實、牢固,無(wú)疏鬆、空(kōng)鼓。

(2)              要確保高壓灌(guàn)漿(jiāng)後不得有滲水現象。

(3)              滿(mǎn)足《建築裝飾(shì)裝(zhuāng)修工程施工質量驗收規範》(GB50210-2001)、《建築工程施(shī)工質量驗收統一標準》(GB500300-2001,完工後統一驗收。

3、    質保期及質保(bǎo)期內需履行的特殊義務:質保期2年。

六、    工程費用及支付方式

1、          本工程采用綜合單價包幹包工、包料、包工期、包質量、包安全(quán)、包安全文明施工等完成本項目的全部費用,工作全部完工(gōng)後由雙方進行工程量的(de)核實(shí)和驗收,以實際工程量進行結算。

2、          本項目的綜合單價(jià)包含完成項目工作所需的全部人工、材料、工具、機具、利潤、風險(xiǎn)等費用。綜合總報(bào)價應(yīng)包含相關措施費用及稅費等費用(yòng)。

3、          付款方式

合同付款按施工進度支付,具體為:

(1)         形象進度(dù)完成30%時,甲方收到乙方請款(kuǎn)資料後15個工作日內支付工程款至合同內已(yǐ)完成(chéng)工(gōng)程造價(jià)的15%

(2)         形象進度完成60%時,甲方收到乙方請款資料後15個工作日內(nèi)支付工程款至合同內已完成工程造價(jià)的40%

(3)         形象進度完成80%時,甲方收到乙方請款資料後15個工(gōng)作日內支付工程(chéng)款至合同內已(yǐ)完(wán)成工程造價的60%

(4)         項目全部完工並竣工驗(yàn)收合(hé)格並按甲(jiǎ)方要求辦理合(hé)同(tóng)結算手續後(hòu),甲方(fāng)支付工程款至合同結算總造價的95%

(5)         質保期義務按(àn)要求履(lǚ)行完畢後付清餘(yú)款。

七、    投標文件

根據我司要求的報價(jià)格式,按(àn)順序編製頁碼,進行密封報價(蓋章)。投標文件應包(bāo)含以下內容:

1、          商務部分(提供複印件,並加蓋(gài)公章(zhāng))

(1)      企業工商營業執照、企業法人組織(zhī)機(jī)構代碼證書、稅務登記證書(或三證合一);

(2)      法定代表人證明書或法定代表(biǎo)人授(shòu)權委托書;

(3)      資質證書和安全生產許可證;

(4)      本工程擬派項目負責人簡曆表(包括姓名、部門和職(zhí)務、所學專業和畢業院校名稱及畢業時間、主要資曆、經驗及承擔過的類似項目,獲(huò)得認證資質證書及(jí)複印件);

(5)      3年內(201511日至今(jīn)) 完成過質量合格的類似項目業績(需提供合同和有業主方蓋章確認的驗(yàn)收報告等相關證明材料複印件);

(6)              投標認為有必要的其他資(zī)質(包括資質證書和安全生(shēng)產許可(kě)證)等材料複印件。

2、          技術部分(格式自定,加蓋公章)

施工方案:施工單(dān)位應充分了解現場條件,並針對本項目製定切實可(kě)行的施工方(fāng)案,包括(kuò)但不限於:

(1)      總體實施方案;

(2)      實施進度計劃和工期承諾書(shū);

(3)      確保實施(shī)進度的技術和組織措施;

(4)      確保安全文明施工(gōng)的技術和組織措施;

(5)      投入的機械設備;

(6)              投(tóu)標人認為其它需要說(shuō)明的文(wén)字。

3、          價格文件(加蓋公章)

(1)      報價一覽表(格式見附件1

(2)      報價明細表(biǎo):采用工程(chéng)量清(qīng)單計價,按本(běn)詢價(jià)文件所附(fù)工程量清(qīng)單和(hé)乙供主要材(cái)料清單報價(jià),並以此作為結算依據,包(bāo)括但不限於工程量清單和乙供主要材料清單各(gè)項(xiàng)目單價及綜合總報價。

八、    評標方法

本項目采用經評審的最(zuì)低投標價法確定中標候選人。

同時通過投標人資格審查(見附件5)和投標文件有效性審查(chá)(見附件6)後,各投標人按有(yǒu)效投(tóu)標(biāo)報價由(yóu)低至(zhì)高的順序依次排(pái)列,排名第一為第一中標候選人。

九、  勘踏現(xiàn)場

投標人有必要勘踏現(xiàn)場,充分了解清楚施工現場的環境和要求,以便投標人獲(huò)取那些須投標人自(zì)己負責的有關編製投標文件和簽署合同所涉(shè)及現場所(suǒ)有的資料。一旦中標,這種考察即被認為其結果已在中標文件中得到充分反映(yìng)。考察(chá)現(xiàn)場的費用由投標人自己承擔,如因對現場不了解導致報價的失誤,由投標人承擔。勘踏(tà)現場時間:2018年(nián)12410時,集(jí)中地點:廣州(zhōu)市番禺區榴莲视频下载官网入口明誌街1號信息樞紐樓一樓西門。勘踏現場聯係(xì)人工程部陸工,聯係電(diàn)話:020-39302052 。投標人未在規定時間(jiān)勘踏現場的,采購人不再另行組織,由投標人(rén)自行前往勘踏。

十、  報名及(jí)投標

1報名時間為(wéi)2018119日公告之時至20181301530分,在規(guī)定的報名時間內,申請(qǐng)人必須將①《投標報名表》(見附件)原件一式兩份;②營業執照(zhào)、稅務登記證、組(zǔ)織機構代(dài)碼證(或三證合一)(複(fù)印件蓋章);③法(fǎ)定代(dài)表(biǎo)人身份證明書原件(見附件);④法定代表人授權委(wěi)托證明書原件(見附件,法定代表人親自辦理投標事宜的,則(zé)無需提交本證明(míng)書);⑤安全生產(chǎn)許可證(複印件蓋章)提交或快遞至廣州市番禺區大(dà)學城明誌街1號信(xìn)息樞(shū)紐樓東大堂招標(biāo)人對未進行(háng)報名的投標人的投標報價不予受理(lǐ)。

2、在規定的報名期間,報名的申請單位不足3名時,采購人有權(quán):(1)發布公告延長接(jiē)受報名及投標文件遞交時間。在延期(qī)報名時間內,已報名申(shēn)請單位的資料仍有效並(bìng)可自(zì)行補充資料,未報名的申請單位可根據公告的約定參與報名(míng)。(2)按規定重(chóng)新詢價。

3、投標文件(jiàn)遞交截止時間和地點:2018130下午1530前,投標文件信封未密封,或未在騎縫處蓋章(zhāng)或簽字,或逾期遞交(jiāo)招標人有權不予受理。所有投(tóu)標文件必須在(zài)此時間(jiān)前遞交(jiāo)到:廣(guǎng)州市番禺區榴莲视频下载官网入口明誌街1號信息樞紐樓東大堂轉采購合(hé)同部

十一、   本詢價文件在廣東建設信息網(wǎng)(網址:http://www.gdcic.net/)、廣州榴莲视频下载官网入口投資經營管理有限公司網站(網址:https://www.zjjstz.com/)同時發布。本詢價文件在其他法定媒體發布的文本如有(yǒu)不同之處,以在(zài)廣州榴莲视频下载官网入口投資經營(yíng)管理有限公司網站發布的文本為準。

十二、   采(cǎi)購聯係方式

采購單位:廣州大(dà)學城投資經管管理(lǐ)有限公司

聯係(xì)地址:廣州市番禺區榴莲视频下载官网入口明誌街1號信息樞紐樓

聯係人:廖工

聯係電話:(02039302079

傳真:(02039340019

附件1:報(bào)價一覽表

附件2:投標(biāo)報名表

附件3:法定代表人身份證明書

附件4:法定代表人授(shòu)權(quán)委托證明書

附件5:投標人資格審查表

附件6:投標文件(jiàn)有效性審查表

廣州榴莲视频下载官网入口投資經(jīng)營(yíng)管理有(yǒu)限公(gōng)司

                                   2018119


附(fù)件1

報(bào)價(jià)一覽表

項目名稱:榴莲视频下载官网入口綜合(hé)管溝穿牆管洞口(kǒu)及伸縮縫滲水補漏工(gōng)程

序號

項目名稱

投標價(單位(wèi):人民幣元)

1

投標總價

大(dà)寫

小寫:

2

投標工期

3

工程質量標準

4

保修期限

5

擬委派的項目

負責人

   

技術職稱

 

注:(1)投標(biāo)總價(jià)為人民幣報價。

   2)投標總價是所有需我司支付的本次項目采購的金額總(zǒng)數,應(yīng)包括(kuò)投標人完成(chéng)本項目(如果中標)所必須的所有成本費用和投標人應(yīng)承擔的一切稅費,包括但不限(xiàn)於全(quán)部人工費、材料、工具、機具、稅費及相關措(cuò)施費用等等。

3)若用小寫表示的金額(é)和用大寫表示的金額不一致,以大寫表示的金(jīn)額為準。

投標人名稱(蓋章(zhāng)):

 

日期:2018      

附件2

投標報名表

項目名稱:榴莲视频下载官网入口綜(zōng)合管溝穿牆管洞口(kǒu)及伸(shēn)縮縫滲水補漏工程

報名單位名稱

法人代表

詳(xiáng)細地址

   

成立日期

營業執照(zhào)號碼

發證機構

固定電話號碼

傳真號碼

注冊資金

公司類(lèi)型

機構性質

項目聯(lián)係人

聯係電話

經營範圍

 

 

 

NO

資質證書(認證項目)名稱

發證(zhèng)機關

1

2

3

主要服務行業

主要客戶

近三年類似業(yè)績

服務單位

項目內容

報名單位(蓋章):                               

日期:2018     


附件3

法定代表人身份證明書

 

在我單位任職務,是我單位法定代表人,身份證號為,特(tè)此證明。

(單位蓋(gài)章(zhāng))

日期: 20       

單位(wèi)通信地址:                               

郵政編碼:                 單(dān)位聯係電話:  

 

附:法人代表身份證正反麵或其他身份證明(míng)材(cái)料複印件


附件4

法定(dìng)代(dài)表人授權委托證明書

茲授權      (委托代理人姓名)為我方委托代理人,其權限是:辦理                       (采購單位名稱)組(zǔ)織的“                (項目名稱(chēng))”的投標和合同執行(háng),以我方的名(míng)義處理一切(qiē)與之有關的事宜。

授權書         日(rì)簽章之日起生效,特此聲明。

附:代理人性別:   年齡:   職務:

  身份證號(hào)碼:

  (營業執照等)注冊號(hào)碼:

  企業類型:

  經營範圍:

附:被授權人有效身份證正反麵或其他身份證明材料複印       

(單位蓋章):

法定(dìng)代表人(簽字或蓋章):

被授權人(簽字或蓋章(zhāng)):

日期: 20       

說明:法定代表人親自辦理投標事宜的,無需提交本證(zhèng)明書(shū)。


 

附(fù)件5

投標人資(zī)格審查表

項目名稱:榴莲视频下载官网入口綜合管溝穿牆管(guǎn)洞口及伸縮縫滲水補漏工(gōng)程

序號

評審內容

備注

1

具備有效的(de)工商營業執照、企業法人組織機構代(dài)碼證書、稅務登記證書(或三證合一)(複印件蓋章)

 

2

法定代表人證(zhèng)明書(shū)原(yuán)件或法定代表人授權委托書原件

   

3

4.  具備防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級資質或以上級別施工(gōng)總承包資質複印件蓋章)

 

4

安全生產許(xǔ)可證(複印件蓋章)

 

5

3年內(201511日至今) 完(wán)成過質(zhì)量合格的類似項目業(yè)績(需提供合同和驗收報告等相關證明材料複印件)

 

 

評審(shěn)結論(通過/不通過

 

注:

1.投標人分欄中填寫“√”表示該項符合招標文件要求,“×”表示該(gāi)項不符合招標文件要求,“○”表示無該(gāi)項內容;

2.經評標委員會審(shěn)核後,出現一個“×”的結論為“不通過”,即按廢(fèi)標處理。

3.表中全部條件滿足(zú)為“通過”,同意進入下一階段評審。

4.如對本表(biǎo)中某種情形的評委意見不一(yī)致時,以評標委員會過(guò)半數成員的意見作為評標委員會對該情(qíng)形的認定結論。

 

評委簽名:   

                                                                           

日 期:         


 

附件6

投標文件有效性審查表(biǎo)

 

項(xiàng)目名稱:榴莲视频下载官网入口(chéng)綜合管溝穿牆管洞口及伸縮縫滲水補漏工程

序號(hào)

評審內容

投標(biāo)人

1

投標文(wén)件未按招標文件的規定密封、蓋章(zhāng)和簽署(shǔ);

 

2

投標文件(jiàn)未按招標文件規定的格式填寫,內容不全或關鍵字跡(jì)模糊、無(wú)法辯認;

 

3

對同一招(zhāo)標項目出現兩個或(huò)以上的投標報價,且沒聲(shēng)明哪個有效;

 

4

投標總(zǒng)報價低於(yú)企業自(zì)身成本;

 

5

投標報價超過采購限價

 

6

工期不滿足招標文件要求的;

 

7

施工方案(àn)或施工組織(zhī)設計未響應招標文件中已明確必(bì)須要作實質性響應的內容(róng);

 

8

投標文件附有招標人不能接受的條件(jiàn);

 

9

不符合招(zhāo)標文件中規定(dìng)的其他實質性要求。

 

 

評審結論(通過/不通過

 

注(zhù):

1.  投(tóu)標人分欄中(zhōng)填寫“√”表示該項符合招標文件要求,“×”表示該項不符合招標(biāo)文件要(yào)求,“○”表示無該項內容;

2.  經(jīng)評標委員會(huì)審核後,出現一個“×”的結論為“不通過”,即按廢標處理。

3.  表中全(quán)部條件滿足為“通過(guò)”,同意進入下一階段評(píng)審。

4.  如對本表中某種情形的評委(wěi)意見不一致(zhì)時,以評標委員會過(guò)半數成員的意見作為評標委員(yuán)會對該情形的認定結論。

 

評委簽名: 

                                                                             

日 期:         月   


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